Представления о нарушениях речи, поведения и обучения значительно изменились за последние годы благодаря бурному развитию науки. Для ориентации в множестве нарушений целесообразно применять синдромологический подход.

Недавно я прочел научную англоязычную статью, посвященную диагностике «школьных» проблем, в которой была представлена диаграмма - цветок с пятью «лепестками». Первый «лепесток» - трудности в обучении, второй - дислексия, третий - центральное нарушение слуха, четвертый - специфическое нарушение языка (у нас принято называть это состояние алалией или задержкой развития речи) и, наконец, пятый «лепесток» - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Все эти «лепестки» были объединены общей «чашечкой» цветка - нарушением аудиторного восприятия и скорости переработки аудиторной информации. К этому хоиелось бы добавить аутизм. Представьте, если это цветок разрастется, распустится - «лепестковые» нарушения достигнут крайних проялений - мы получим симптоматику аутизма.

В клинической картине большинства поведенческих, речевых нарушений и многих проблем обучения детей имеется основной стержневой синдром - аудиторный.

Понятие «аудиторный синдром» широко присутствует в западной научной и методической литературе. Наиболее близко к нему понятие, представленное прежде всего в литературе для специалистов по коррекции речи у детей - нарушение фонематического слуха.

Различные звуки - это волновые колебания воздуха. Звуковые волны, достигая барабанной перепонки в ухе, передают ей волновые колебания. Через систему косточек во внутреннем ухе эти колебания передаются в улитку, где есть множество волосковых клеток. Каждая из них имеет волосок, который реагирует на колебания определенной частоты, преобразуя механические колебания в электрические импульсы. Затем электрические импульсы от слухового нерва поступают на переработку в центральную нервную систему. Только после первичной переработки информация попадает в корковый центр восприятия речи - височные слуховые области, слухо-речевой центр Вернике.

Первый «лепесток» - неврологическое нарушение слуха.

Вспомним, какие вообще бывают нарушения слуха и перечислим их:

1. Периферическое. В результате воспалительных заболеваний (отитов) возникает нарушение слуха из-за повреждения барабанной перепонки, косточек, передающих звуки от барабанной перепонки к улитке.
2. Нейросенсорное. Возникает при нарушении функции самого слухового нерва из-за токсического влияния некоторых химических препаратов или лекарств.
3. Смешанное. Имеется и периферическое, и нейросенсорное нарушение.
4. Центральное нарушение слуха (или как его еще называют - неврологическое), означает нарушение восприятия слуховой информации и неврального кодирования в центральной слуховой нервной системе. При этом нарушается также частотная обработка и упорядочивание слухо-речевой информации во времени в подкорковых центрах переработки слуховой информации.

У отечественных специалистов, занимающихся нарушением слуха и речи, бытует мнение, что центральных нарушений слуха в детской практике немного, что они достаточно редки. Видимо, это мнение возникло в связи с тем, что центральные нарушения слуха у детей рассматриваются по аналогии с такими же у взрослых пациентов, у которых центральные нарушения слуха возникают в результате инсультов, опухолей мозга, черепно-мозговых травм, то есть очень тяжелых неврологических нарушений.

В неврологической практике врачи центра «Прогноз» столкнулись с проблемами нарушений слуха, когда стали широко внедрять методику стволовых слуховых вызванных потенциалов. К нам обращались родители, дети которых слабо реагировали на речь: ребенку надо было повторить фразу несколько раз, чтобы он среагировал. Дети приходят из школы, но ничего не помнят из того, что говорили учителя. Между тем, эти школьники производят хорошее впечатление при осмотре, нет и намека на умственную отсталость, слух у них по данным отоларингологов не нарушен. Таких детей всегда было очень много. При обследовании по методике стволовых слуховых вызванных потенциалов оказывалось, что нормальный периферический слух у этих детей сочетается с трудностями в переработке слуховой (и особенно речевой) информации в центральной слуховой нервной системе.

В отечественной литературе материалов по этому вопросу очень мало, в англоязычной же литературе - масса статей. Статьи и сайты, предназначенные специалистам и родителям, подробно объясняют причины, симптомы, методы коррекции нарушения слуха у детей под названием «-Auditory-- --processing-- --disorders-» (нарушение переработки аудиторной информации) или «-Central-- --auditory-- --processing-- --disorders-» (центральное нарушение переработки аудиторной информации) - -APD- и -CAPD-. До недавнего времени мы неправильно диагносцировали эти нарушения, расценивая их как невнимательность, рассеянность, нежелание учиться. Таким детям ставились расплывчатые диагнозы «минимальная мозговая дисфункция», «астенический невроз» и т.д.

По статистике, такие нарушения слуха встречаются у 7,6% детей. Детям с нарушением центрального слухового процессирования трудно понять быструю речь, речь в толпе, в классе, на транспорте - везде, где шумно. Эти дети плохо понимают новые, сложные, иностранные слова. Им трудно воспринять косноязычную, искаженную речь.

Напротив, в нормальной, спокойной, привычной обстановке они удовлетворительно выполняют аудиометрические тесты и демонстрируют нормальный периферический слух.

Чтобы выявить эти нарушения, требуется специальное тестирование с применением методики вызванных потенциалов. Таких детей необходимо лечить у невролога, поскольку наличие нарушения центрального процессирования слуха является, как правило, следствием трудных родов, гипоксии во время беременности и родов. Своевременное лечение и коррекционная тренировка слуховой системы- -дает хороший лечебный эффект.

Второй «лепесток» - специфическое нарушение речи.

В нашей научной литературе это нарушение называется алалией. Главный симптом алалии - выраженная задержка развития речи. На западе это нарушение раньше называли афазией развития, дисфазией развития, но сейчас более принято название «-Specific-- --Language-- --Impairment-» - специфическое нарушение речи.

У взрослых эта патология возникает в результате нарушения мозгового кровообращения (инсульта) в левом полушарии с повреждением речевых центров Брока или Вернике. Кроме потери речи, инсульт левого полушария сопровождается параличом мышц правой половины тела и крайне тяжелым общим состоянием. При этом алалия подразделяется на сенсорную (когда нарушается, в основном, понимание речи) и моторную (когда нарушается, в основном, продукция речи).

Механический перенос представлений о нарушениях речи у тяжело больных взрослых на отклонения в развитии речи у детей в корне неправилен. Миелинизация (созревание) корковых речевых центров Брока и Вернике начинается только в три-четыре года, а заканчивается в среднем школьном возрасте. Речь у одно-двухлетних детей развивается и реализуется совсем в других центрах нервной системы - вначале это серое вещество среднего мозга ствола, затем - передняя часть поясной извилины лимбической системы. Поскольку во время родов чаще всего страдает именно ствол мозга, это надолго блокирует развитие речи у ребенка.

Дефицит фонематического слуха почти наверняка означает, что ребенок будет испытывать трудности с обучением чтению. Овладение чтением зависит от осознания того, что напечатанные буквы (графемы) соответствуют фонемам - наименьшим звуковым единицам. Умение делить слова на фонемные сегменты (фонемное осознание) рассматривается многими учеными как основная причина дислексии.

Третий «лепесток» - СДВГ-

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - это целая группа заболеваний, имеющих общие следствия, в частности, школьные проблемы. Какие п-ричины могут приводить к СДВГ? Это -ряд метаболических нарушений в головном мозге, нарушения пренатального развития и более поздние повреждения центральной нервной системы. Кроме того, в эту группу попадают все негативные факторы беременности (курение, употребление алкоголя, стресс и т.п.), экологическое неблагополучие и многое другое. Возможна и генетическая предрасположенность (она была выявлена в большом проценте случаев). Подробнее о лечении СДВГ будет рассказано в одной из следующих глав.

Четвертый «лепесток» - дислексия.

Дислексия представляет собой специфическую трудность в обучении чтению. Иногда ее называют слепотой на слова. Детям с дислексией трудно отождествлять звуки с их графическими символами. Дети с дислексией плохо воспринимают речь на слух и перерабатывают аудиоинформацию более медленно, чем другие ученики, несмотря на то, что хорошо понимают прочитанное. Дислексики часто догадываются о значении неизвестных им слов по контексту.

Мозг людей с дислексией организован не так, как мозг обычных людей. Когда дислексики произносят слова, задняя область их мозга (особенно угловая извилина) менее активна, в то время как передняя часть - более. Многие люди с дислексией медленно «перерабатывают» звуки, а иногда и зрительные стимулы. У них бывают проблемы с равновесием, моторными навыками, координацией и способностью оценивать время. Сканирование мозга показывает, что мозжечок людей с дислексией во время обучения активизирован только на 10% по сравнению со здоровыми. Имеются также биохимические различия.

Нет никаких доказательств, что дети «перерастают» проблемы с чтением. Однако большинству дислекиков полезны занятия, обучающие соотносить звуки и буквы. Дислексики не научатся быстро читать, но с педагогической помощью их навыки чтения улучшатся. Люди с дислексией часто обладают высокими способностями в других областях - таких как изобразительное искусство, пространственное мышление или решение абстрактных задач.

Имеется несколько разновидностей дислексии.

Аудиторно-лингвистическая дислексия - это трудности при чтении вслух незнакомых слов. Дети с этим нарушением часто делают ошибки в чтении, пытаясь вспомнить слово, а не произнести. Они редко обращают внимание на длину слов или число слогов в них, часто путают короткие слова, которые могли бы быть легко прочитаны вслух.

Зрительно-пространственная дислексия - это трудности в распознавании графических символов и знаков. Ученики с этим нарушением иногда путают похожие в написании или «перевернутые» буквы. Некоторые дети распознают «зеркальные» буквы легче, чем правильно написанные. Они обучаются распознавать слова на слух более легко, чем те, кто имеют аудиторно-лингвистическую дислексию. Их ошибки при чтении заключаются в том, что они меняют буквы местами или путают их.

При вестибуло-церебеллярной дизметрии читать мешают непроизвольные движения глаз (нистагм) - в результате теряется место на странице и возникают пропуски слов. Люди с этим нарушением могут читать вслух, но им трудно уследить за тем местом на странице, где они читают.

При артикуло-графической диспраксии дети способны читать про себя, но не вслух. Эту патологию часто сопровождают недостатки моторной координации. Ошибки чтения часто включают повторения букв и слогов.

Пятый «лепесток» - трудности в обучении

Многие дети (около 10%) с трудом учатся в школе, хотя их интеллект в норме. Специфическая неспособность к чтению, или дислексия, составляет более чем половину таких диагнозов. Но есть и другие причины школьной неуспешности.

Дизграфия - проблемы с письмом. Дети с дизграфией обычно пишут очень медленно, с трудом читают, проблемы возникают даже при копировании. Им так трудно писать и приходится так сильно концентрироваться на механизмах письма, что они не в состоянии излагать свои мысли в письменной форме. Школьникам с дизграфией легче печатать лекции с помощью клавиатуры компьютера, чем конспектировать за учителем. Им обычно помогает использование ноутбука.

Дисфазия - это языковое нарушение, затрудняющее как собственно говорение, так и понимание устной речи. Люди с рецептивной дисфазией с трудом различают звуки, быстро следующие один за другим. Встречается также экспрессивная дисфазия, не позволяющая говорить спонтанно. При семантической дисфазии, есть трудности в припоминании и выборе слов. Если у человека имеется синтаксическая дисфазия, он не в состоянии организовать слова в предложения.

Арифметические проблемы называются дискалькулиями. Они возникают как результат плохой памяти (слабой пространственной ориентации, недостатков визуализации, внимания к деталям). Дискалькулия внимания и последования не позволяет работать со знаками переноса, такие дети забывают десятичные (или другие) математические знаки, иногда пропускают цифры в написании чисел. Дети с пространственной дискалькулией путаются при написании примеров сложения и вычитания «в столбик». Анарифметрия развития выражается в том, что дети путают арифметические действия, такие как сложение, вычитание, умножение, деление. Смешанная дискалькулия представляет собой комбинацию двух и более описанных нарушений.

Невербальные трудности в обучении - это проблемы с невербальным интеллектом и участием в невербальной коммуникации. Такие дети часто не понимают жестикуляции, выражения лица и языка тела - тем, что не считается само собой разумеющимся для других людей. Они могут не придерживаться социальных условностей, таких как личное пространство или зрительный контакт. Их мимика часто невыразительна. Порой создается впечатление, что они недостаточно сопереживают и сочувствуют другим людям.

Эти дети имеют плохую память на невербальную информацию. Пытаясь вспомнить что-либо, они вынуждены вербализовать это для самих себя. Подобным проблемам часто сопутствуют недостатки моторных навыков и координации. Больные могут казаться неуклюжими, они не в состоянии сделать вещи, которые у других не вызывают затруднений. Так, дети не могут пользоваться ножницами, не умеют самостоятельно одеваться, завязывать шнурки или кататься на велосипеде.

Невербальные проблемы не позволяют решать задачи, требующие зрительно-пространственно-организационных навыков. Дети, например, легко теряются, поскольку неспособны представить карту окружающей местности.

Невербальные трудности в обучении, возможно, объясняются состоянием белого вещества мозга в правом полушарии. Люди с такими проблемами обычно демонстрируют гораздо более высокие показатели на вербальных тестах оценки интеллекта. В среднем расхождение составляет 15 баллов, но иногда эта разница доходит и до 40 баллов.- Поэтому дети с невербальными проблемами предпочитают полагаться на вербально-логические навыки, они пытаются изучать окружающий мир, разговаривая с людьми и задавая вопросы. Это усиливает их вербальные способности, в то время как невербальные навыки остаются неразвитыми.

Маленькие дети с подобной патологией часто кажутся не по годам развитыми из-за хорошо развитых вербальных умений. Их истинные проблемы не раскрываются до тех пор, пока они не столкнутся со школьной неуспешностью и окажутся не в состоянии достичь академических успехов, которых от них ожидали. Школьники с невербальными трудностями в обучении могут не понимать символизма в тексте, им трудно дается математика и другие предметы, требующие творческого мышления.

Гиперлексия - это нарушение, при котором дети начинают говорить очень рано или рано очаровываются буквами и цифрами, но с трудом понимают устную речь. Дети с гиперлексией обычно производят впечатление чрезвычайно «умненьких». Родители и учителя часто не замечают у этих детей трудностей с пониманием устной речи.

Приведу пример. На приеме мать Руслана, девятилетнего школьника, расплакалась, когда достала фотографию ее сына в полтора года. На фотографии очаровательный карапуз с «Азбукой» в руках показывал какие-то буквы. Мать с гордостью рассказала, что в два года Руслан читал слова, а в три - предложения. С этого времени ребенок полностью погрузился в мир книг, букв и чисел. Однако говорить мальчик начал значительно позднее.

Гиперлексию иногда путают с невербальными трудностями в обучении. Дети с гиперлексией нередко имеют проблемы с социальными навыками - такими, как прямой контакт «глаза в глаза», понимание жестикуляции, мимики, языка тела и выражения лица. Дети с гиперлексией отличаются от детей, имеющих невербальные трудности в обучении, тем, что имеют хорошую зрительную память, хорошо воспринимают визуальный ряд, но могут не понимать того, что представлено им устно, без сопровождающей «картинки». Многие дети с гиперлексией успешны в математике, в то время как математика обычно слабое место для --детей с невербальными трудностями в обучении. В чем они совпадают, так это в непонимании социальных навыков, передаваемых невербально.

Как мы видим, аудиторные дефициты являются одним из ключевых синдромов,- -составляющих такие, на первый взгляд, различные нарушения, как алалия, центральное нарушение слуха, синдром дефицита внимания и дислексия.

Родителям, чьи дети плохо говорят, часто приходится сталкиваться с таким диагнозом, как дизартрия.

Дизартрия - «каша во рту» - возникает при нарушениях функций черепно-мозговых нервов нижнего отдела ствола, ответственных за артикуляцию. Неврологическая формула -дизаритрии - это расстройство артикуляции речи, связанное с нарушением функции мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, участвующих в артикуляции, вследствие повреждения -IX-; -X-; -XII- пар черепно-мозговых нервов, их ядер, либо корково-ядерных путей. Ядра этих нервов находятся в стволе мозга, имея связь с корой головного мозга. А потому дизартрия - это не что иное, как стволовая или корково-стволовая дисфункция мозга. В результате этой стволовой дисфункции нарушается работа мышц, участвующих в артикуляции, объем их движений ограничен. Как правило у таких детей отмечается слюнотечение (они не сглатывают слюну, как это автоматически делают здоровые дети). В ряде случаев нарушается акт жевания, страдает мимика. Продолговатый мозг ствола, так же, как и шейный отдел спинного мозга, зачастую испытывает в родах гипоксию. Это приводит к резкому уменьшению числа мотонейронов - двигательных единиц в ядрах нервов, ответственных за артикуляцию. Ребенок не может справиться с артикуляцией, потому что необходимо выполнять сложные и быстрые движения, которые не под силу ослабленным мышцам.--У абсолютного большинства детей вследствие патологии беременности или в процессе родов происходит, в той или иной степени, нарушение кровотока в артериальной и венозной системах в основном вертебробазилярного бассейна. Кровоснабжение меняется даже в течение одного дня. Таким образом, ребенок с первых дней жизни находится в условиях различных динамических нарушений кровоснабжения головного мозга. От этого зависит моторное, психическое, эмоциональное и речевое развитие ребенка. Между тем, современная диагностическая аппаратура позволяет производить оценку мозгового кровотока в различных магистральных артериях и венах головного мозга. Это дает возможность наблюдать и измерять степень кровоснабжения различных его участков. Если раньше нейропсихологи подходили к головному мозгу как к статическому объекту, то в настоящее время появилась возможность динамически отслеживать изменения функций различных зон голового мозга в соответствии с динамикой кровоснабжения этих зон.

Центр проблем речи и поведения детей:

Басков пер 29

Телефон:(812)2738983