Санкт-Петербург +7 812 337-26-06
Ежедневно с 9:00 до 20:00
Ежедневно с 9:00 до 20:00
Записаться на прием
Отправляя заявку, Вы даете свое согласие на обработку персональных данных
Доказательная медицина и дети с нарушениями развития
Доказательная медицина и дети с нарушениями развития
Сейчас термин «доказательная медицина» широко используют, и родители, и врачи. В том числе и в нашей стране. Казалось бы все логично: важно не навредить ребенку, а потенциальная польза должна быть научно доказана. Но все не так просто.
Доказательность тех или иных методов определяется с помощью клинических исследований, которые строятся по определенным правилам и принципам. Один из основных принципов: должен быть использован «двойной слепой метод».
Допустим, в исследовании, которое длится 12 месяцев, участвует ребенок с аутизмом. Его родители подписывают документ, что в течении года ни они, ни врач не будут знать: ребенок получает лечение или плацебо («пустышку», которая ни на что не влияет). При этом родители обязуются не водить ребенка на другие занятия и не давать ему никакие препараты.
Уже на этом этапе можно задуматься: найдутся ли родители, которые на такое согласятся? Этично ли это: предлагать плацебо, если врач считает, что его методы могут уменьшить проявления аутизма у ребенка?
Как показывает практика, пациенты, получающие плацебо тоже иногда замечают у себя улучшения. Поэтому на следующем этапе авторам исследования необходимо доказать, что эффект от лечения выше, чем эффект от плацебо.
Если мы говорим о детях, то тут вообще все гораздо сложнее: ребенок растет и развивается, если исследование длительное, то сложно доказать причинно-следственную связь между воздействием и результатом. Это подействовало лекарство (терапия) или ребенок просто подрос. А может ситуация в семье изменилась в лучшую сторону и изменилось психологическое состояние ребенка? Или ребенка тайно водили к логопеду и все лавры нужно отдать этому специалисту.
Для того, чтобы добиться высшего уровня доказательности, рандомизированных контролируемых исследований должно быть проведено очень много. Они критически оцениваются независимыми экспертами и из них формируются метаобзоры.
Доказательность тех или иных методов определяется с помощью клинических исследований, которые строятся по определенным правилам и принципам. Один из основных принципов: должен быть использован «двойной слепой метод».
Допустим, в исследовании, которое длится 12 месяцев, участвует ребенок с аутизмом. Его родители подписывают документ, что в течении года ни они, ни врач не будут знать: ребенок получает лечение или плацебо («пустышку», которая ни на что не влияет). При этом родители обязуются не водить ребенка на другие занятия и не давать ему никакие препараты.
Уже на этом этапе можно задуматься: найдутся ли родители, которые на такое согласятся? Этично ли это: предлагать плацебо, если врач считает, что его методы могут уменьшить проявления аутизма у ребенка?
Как показывает практика, пациенты, получающие плацебо тоже иногда замечают у себя улучшения. Поэтому на следующем этапе авторам исследования необходимо доказать, что эффект от лечения выше, чем эффект от плацебо.
Если мы говорим о детях, то тут вообще все гораздо сложнее: ребенок растет и развивается, если исследование длительное, то сложно доказать причинно-следственную связь между воздействием и результатом. Это подействовало лекарство (терапия) или ребенок просто подрос. А может ситуация в семье изменилась в лучшую сторону и изменилось психологическое состояние ребенка? Или ребенка тайно водили к логопеду и все лавры нужно отдать этому специалисту.
Для того, чтобы добиться высшего уровня доказательности, рандомизированных контролируемых исследований должно быть проведено очень много. Они критически оцениваются независимыми экспертами и из них формируются метаобзоры.
Hania Szajewska. Evidence-Based Medicine and Clinical Research: Both Are Needed, Neither Is Perfect (англ.) // Annals of Nutrition & Metabolism. — 2018. — Vol. 72, iss. 3. — P. 13–23. — ISSN 1421-9697. — doi:10.1159/000487375. — PMID 29631266.
Критерии доказательности многократно пересматривались и еще будут пересматриваться. Посмотрите на эту пирамиду из статьи 2018 года. Не трудно заметить, что большая часть методов, которые относятся к улучшению когнитивных функций детей с нарушениями развития, можно отнести только к слабодоказательным. Чаще всего это «исследование серии случаев» или «случай – контроль» (когда сравнивали детей с нарушениями и детей без нарушений).
Что означает для родителей низкий уровень доказательности? Многие трактуют это как потенциальную опасность для здоровья ребенка. Некоторые даже считают, что методы с низким уровнем доказательности являются запрещенными. На самом деле это означает только то, что на настоящий момент по этой теме нет ни одного метаанализа.
Следующий вопрос: а почему нет? Почему, например, о методе Альфреда Томатиса известно с середины ХХ века, есть много описаний случаев, во многих странах используют этот метод, но нет метаообзоров и метаанализов?
Во-первых, такие исследования трудно организовать с людьми, особенно с детьми. Существует даже междунароная конвенция об ограничении использования плацебо. Кроме того, ребенок явно будет получать не только эту терапию, но и посещать какие-то еще занятия. Как минимум, он будет общаться со своей семьей, а это тоже влияет на развитие. Другое дело исследования на грызунах – все проще. Но метод Томатиса, как и многие другие виды терапии, используемые в работе с детьми, на грызунах не проверить.
Во-вторых, как вы уже поняли, организация исследований, обеспечивающих высший уровень доказательности, – это весьма дорогостоящее и длительное дело. Кто же оплачивает такие исследования и с какой целью?
В нашей стране доказательная медицина пока находится в зачаточном состоянии, поэтому при определении уровня доказательности приходится опираться исключительно на англоязычные обзоры. Даже сам термин – это перевод с английского, в оригинале «evidence-based medicine» - медицина, опирающаяся на доказательства.
Хотя может показаться, что метаисследования проводятся исключительно для пользы пациентов, у «доказательства доказательности» часто бывают другие, совершенно не медицинские, мотивы:
Все, кто занимаются наукой, подают заявки на гранты. По некоторым темам легко получить грант, а другие темы никому не интересны – грант не дадут. Кто решает, какие темы считать интересными? Спонсоры!
Получается следующая ситуация: тот кто имеет возможность вложить огромные средства в научные исследования, может и влиять на их результат. Остальные ученые вынуждены ограничиваться «описанием случаев».
Поэтому некоторые аналитики вообще считают, что вся ситуация вокруг доказательности в медицине приводит к тому, что мы получаем искаженное представление о реальности. Особенно, если речь идет о таких непростых сферах, как психиатрия и неврология.
Но вернемся к детям. Все уже поняли, что термин «доказательная медицина» пришел к нам из-за рубежа. Интересно, как там специалисты поступают с методами, которые не относятся к доказательным, но все-таки используются?
Когда специалист рассказывает родителям ребенка с нарушениями развития о том, какие методы могут быть использованы для улучшения его состояния, в первую очередь озвучиваются доказательные методы. Это то, что родители могут получить бесплатно и гарантированно - по страховке (опять же, причем тут наша страна?).
Далее специалист может порекомендовать методы, которые обычно называются «альтернативными», сообщив о том, что они не относятся к методам с высоким уровнем доказательности. Это означает, что родители сами будут платить за такую реабилитацию и искать центры, где предоставляются такие услуги. Это не означает, что такие методы запрещены, потому что информация о запрещенных, опасных для здоровья ребенка методах всегда опубликована в открытых источниках, на том же сайте ВОЗ.
К чему мы пришли? Важно понимать, что у парадигмы «доказательная медицина» есть определенные ограничения. Например, любителям доказательных методов в нашей стране придется отказаться от многих привычных еще с советских времен вещей, например, от массажа для младенцев. В США и Европе массаж детям не делают, никто не будет на эту тему проводить метаисследования, массаж считается «альтернативным» методом. Придется отказаться и от физиотерапии – она есть только в нашей стране и опять же никто не заинтересован в продвижении электрофореза, когда фармацевтическим компаниям США важно расширять рынок. Я уж не говорю о нейропсихологии и отечественной дефектологии – этого всего тоже нет среди доказательных методов. Что же теперь, не водить ребенка к логопеду?
А научные статьи обязательно нужно читать, и свои научные исследования проводить. Потому что сейчас появляется все больше инструментов для объективной оценки работы мозга. Но это совершенно не про «доказательную медицину».
Что означает для родителей низкий уровень доказательности? Многие трактуют это как потенциальную опасность для здоровья ребенка. Некоторые даже считают, что методы с низким уровнем доказательности являются запрещенными. На самом деле это означает только то, что на настоящий момент по этой теме нет ни одного метаанализа.
Следующий вопрос: а почему нет? Почему, например, о методе Альфреда Томатиса известно с середины ХХ века, есть много описаний случаев, во многих странах используют этот метод, но нет метаообзоров и метаанализов?
Во-первых, такие исследования трудно организовать с людьми, особенно с детьми. Существует даже междунароная конвенция об ограничении использования плацебо. Кроме того, ребенок явно будет получать не только эту терапию, но и посещать какие-то еще занятия. Как минимум, он будет общаться со своей семьей, а это тоже влияет на развитие. Другое дело исследования на грызунах – все проще. Но метод Томатиса, как и многие другие виды терапии, используемые в работе с детьми, на грызунах не проверить.
Во-вторых, как вы уже поняли, организация исследований, обеспечивающих высший уровень доказательности, – это весьма дорогостоящее и длительное дело. Кто же оплачивает такие исследования и с какой целью?
В нашей стране доказательная медицина пока находится в зачаточном состоянии, поэтому при определении уровня доказательности приходится опираться исключительно на англоязычные обзоры. Даже сам термин – это перевод с английского, в оригинале «evidence-based medicine» - медицина, опирающаяся на доказательства.
Хотя может показаться, что метаисследования проводятся исключительно для пользы пациентов, у «доказательства доказательности» часто бывают другие, совершенно не медицинские, мотивы:
- получение государственного финансирования
- получение конкурентного преимущества среди тех, кто получает государственное финансирование.
Все, кто занимаются наукой, подают заявки на гранты. По некоторым темам легко получить грант, а другие темы никому не интересны – грант не дадут. Кто решает, какие темы считать интересными? Спонсоры!
Получается следующая ситуация: тот кто имеет возможность вложить огромные средства в научные исследования, может и влиять на их результат. Остальные ученые вынуждены ограничиваться «описанием случаев».
Поэтому некоторые аналитики вообще считают, что вся ситуация вокруг доказательности в медицине приводит к тому, что мы получаем искаженное представление о реальности. Особенно, если речь идет о таких непростых сферах, как психиатрия и неврология.
Но вернемся к детям. Все уже поняли, что термин «доказательная медицина» пришел к нам из-за рубежа. Интересно, как там специалисты поступают с методами, которые не относятся к доказательным, но все-таки используются?
Когда специалист рассказывает родителям ребенка с нарушениями развития о том, какие методы могут быть использованы для улучшения его состояния, в первую очередь озвучиваются доказательные методы. Это то, что родители могут получить бесплатно и гарантированно - по страховке (опять же, причем тут наша страна?).
Далее специалист может порекомендовать методы, которые обычно называются «альтернативными», сообщив о том, что они не относятся к методам с высоким уровнем доказательности. Это означает, что родители сами будут платить за такую реабилитацию и искать центры, где предоставляются такие услуги. Это не означает, что такие методы запрещены, потому что информация о запрещенных, опасных для здоровья ребенка методах всегда опубликована в открытых источниках, на том же сайте ВОЗ.
К чему мы пришли? Важно понимать, что у парадигмы «доказательная медицина» есть определенные ограничения. Например, любителям доказательных методов в нашей стране придется отказаться от многих привычных еще с советских времен вещей, например, от массажа для младенцев. В США и Европе массаж детям не делают, никто не будет на эту тему проводить метаисследования, массаж считается «альтернативным» методом. Придется отказаться и от физиотерапии – она есть только в нашей стране и опять же никто не заинтересован в продвижении электрофореза, когда фармацевтическим компаниям США важно расширять рынок. Я уж не говорю о нейропсихологии и отечественной дефектологии – этого всего тоже нет среди доказательных методов. Что же теперь, не водить ребенка к логопеду?
А научные статьи обязательно нужно читать, и свои научные исследования проводить. Потому что сейчас появляется все больше инструментов для объективной оценки работы мозга. Но это совершенно не про «доказательную медицину».