Согласие на обработку персональных данных пациента

Я, ________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________серия: №: _______________________________ дата выдачи: _______________________________кем выдан:_______________________________проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, даю Обществу с ограниченной ответственностью «Прогноз» (далее – Оператор), расположенному по адресу 196240, г. Санкт-Петербург, ул. Галстяна, д. 1, литер А, пом. 5Н настоящее Согласие с целью: оказания медицинских, медико-профилактических и медико-социальных услуг, услуг телемедицины, ведения учета и систематизации оказанных услуг, а также улучшения качества услуг.
Оператор вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (доступ), блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации моих нижеуказанных персональных данных:
• фамилия, имя, отчество
• дата рождения
• сведения об имеющемся гражданстве
• наименование и реквизиты (серия и номер, дата выдачи, наименование и код выдавшего органа) документа, удостоверяющего
личность лица на территории Российской Федерации
• зарегистрированный адрес действительного места жительства или места пребывания
• фактический адрес действительного места жительства или места пребывания
• номер контактного телефона
• контактный адрес электронной почты
• реквизиты (серия и номер, дата выдачи) страхового полиса и наименование страховой организации
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования
• сведения о состоянии здоровья *1
• сведения об аллергенах, вызывающих аллергические заболевания (реакции)
• сведения о допустимости и необходимости применения лекарственных препаратов
• сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи
• сведения о периоде медицинского обслуживания в медицинском учреждении
• сведения о правовом основании на получение медицинской помощи
• сведения о наличии беременности
• сведения о прохождении медицинских осмотров
• сведения о полном курсе лечения лекарственным средством (медицинским препаратом)
• сведения о полученных механических травмах
• сведения о наличии инвалидности
Оператор вправе привлекать третьих лиц к обработке персональных данных путем поручения третьим лицам обработки
Персональных данных и (или) путем передачи третьим лицам персональных данных без поручения обработки персональных
данных. Привлечение третьих лиц к обработке персональных данных может осуществляться только при условии обработки
такими лицами персональных данных в минимально необходимом составе и исключительно для достижения
предусмотренной настоящим Согласием цели обработки персональных данных, а также при условии обеспечения такими
лицами конфиденциальности и безопасности персональных данных при их обработке. К третьим лицам, в частности, относится:
___ ___
Настоящее Согласие действует со дня его подписания в течение 5 (пяти) лет после прекращения действия заключенного
договора с Оператором, в том числе в отношении обработки моих персональных данных в информационных системах
Оператора.
Я уведомлен(а) о том, что настоящее Согласие может быть отозвано мной в соответствии со ст.9 Федерального закона от
27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» путем представления письменного обращения по адресу Оператора.
Указанное письменное обращение должно содержать следующие сведения обо мне: (1) фамилия, имя, отчество; (2) адрес
места жительства; (3) наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность; (4) сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе; (5) подпись. Я уведомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего Согласия
Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в
п.п.2-11 ч.1 ст.6, ч.2 ст.10 и ч.2 ст.11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». С порядком и
возможными последствиями отзыва настоящего Согласия ознакомлен(а).

«___» ______________ 20___ года __________________/ __________________________/ подпись расшифровка подписи

*1 Сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, о данных анамнеза, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, о виде и объеме оказанной медицинской помощи, включая сведения об оказанных медицинских услугах, об условиях и сроках оказания медицинской помощи, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, о проведенных медицинских экспертизах, медицинских осмотрах и медицинских освидетельствованиях и их результаты, о примененных стандартах медицинской помощи (ст.ст.24 и 74 323-ФЗ от 21.11.2011).